【近视“神药”阿托品互联网停售】
孩子轩轩在小学一年级被检查出近视后，年近四十的张琳便熟练地掌握了各种眼科知识。她一条条细数着防范近视的方法：每天要保证至少两小时的户外活动时间；每近距离学习二十分钟，就要看会儿远处；孩子成长过程中每半年要进行一次眼部检查；相较于白光，暖光更能保护视力。
只是，张琳时常感到后悔：这些眼科知识学得晚了，自己没能在儿子轩轩近视前及时防控。
今年三月份，张琳在医生的建议下，在沈阳兴齐眼科医院的小程序上网购了三盒低浓度阿托品滴眼液，希望能控制轩轩的近视。无色的阿托品滴眼液被装在单支透明的塑料管里，起初滴进眼里，轩轩说有轻微的刺眼感，但用久了，刺眼感渐渐消失了。三个月后复查，张琳欣喜地发现，轩轩的近视度数和眼轴长度几乎没增加。
但在7月21日晚，兴齐眼药突然宣布关停低浓度阿托品滴眼液的互联网售卖渠道。何氏眼科、欧普康视等多家公司也相继宣布，暂停低浓度阿托品滴眼液在互联网医院的销售，患者需到医院就诊时凭处方购买。
互联网的停售源于今年5月9日，国家药监局公开征求《中华人民共和国药品管理法实施条例（修订草案征求意见稿）》意见，首次针对药品网络销售的管理制定条例。其中，第八十二条指出，销售药品应当是药品上市许可持有人持有的品种或者是药品经营企业许可经营的品种。
而阿托品作为院内制剂尚未正式上市，将无法再通过网络的渠道销售。
阿托品滴眼液一度被称为近视“神药”。突然的停售，让家长们一时间手足无措。有人抢到了足量的阿托品，有人则焦虑地四处求药，阿托品的代购也开始活跃于各个平台。求药背后，一场与近视低龄化抗争的视力保卫战，正在家长群体里悄然进行着。
求药
网络停售的消息来得突然。
7月20日晚上，张琳从同事处得知，低浓度阿托品滴眼液将要暂停互联网售卖。第二天一早醒来，她便点进兴齐眼科医院的小程序尝试挂号购买，但医生还未上线，张琳没能买成。
当天傍晚五六点，张琳再打开小程序，首页已经出现了低浓度阿托品滴眼液的停售公告。
原先，张琳有两种方法能买到低浓度阿托品滴眼液。一是到有院内制剂的医院，由医生开出处方购买，但全国仅有山东省眼科医院、上海市儿童医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院等少数几家医院能开具院内制剂。
另一种就是通过互联网医院的方式：她带着孩子在北京同仁医院的眼科门诊检查后，医生会在病历上写下低浓度阿托品滴眼液的处方，张琳拿着病历在沈阳兴齐眼科医院小程序上问诊后，提供孩子三个月内的眼部检查报告即可购买。
和张琳一样，住在北京的高蕊也没来得及囤上阿托品。眼见着家中的阿托品只剩下十支，高蕊在各大平台搜索阿托品的信息，通过在社交平台上“求药”，从其他家长那“匀了三盒过来”。
在医生的建议下，高蕊又把一支阿托品拆分成两天用——阿托品滴眼液没有添加防腐剂，只有24小时保质期。如今只能分成两次用：用密封袋装好放进冰箱，赶在24小时到期前给孩子滴。
随着断供，各个社交平台陆续涌现了越来越多的求药帖，也出现许多阿托品滴眼液的代购。
有代购将平日售价298元一盒的阿托品滴眼液，上涨40元，另需加8元挂号费、10元快递费，六盒起订。她自称，顾客只需提供姓名地址电话，不需要医院开具的处方。但她无法告知具体购买渠道，只说，“都是正品，放心吧。”
另一位代购则称，自己是从医院负责人处订购的阿托品，因近期家长囤货较多，货源紧张，一次只能开三盒，每盒需要加20元。
家长们对阿托品趋之若鹜。王蕾觉得自己要幸运许多：她在阿托品互联网正式停售前成功抢到了十盒阿托品。
王蕾觉得，相比其他防控手段，给儿子使用阿托品滴眼液要方便得多：轻轻一拧塑料管的盖子，将滴眼液滴入眼睛，用后再将单支包装丢弃。
王蕾算了算，阿托品滴眼液一年的费用在3600元左右。但相比价格，王蕾觉得自己更看重的是：孩子使用阿托品三个月后眼轴和近视度数的增长明显缓慢了。
是“近视神药”，还是防控手段之一？
轩轩7岁那年，开学例行体检后，老师突然找到张琳，说轩轩有些近视。张琳带着轩轩到了医院一查，才发现他左右眼都有一百度的近视。
虽然张琳对儿子会近视这件事做好了准备：丈夫双眼九百度近视，自己也有四百度近视。但她仍有些不敢相信：轩轩才上一年级，这比她预期近视的年龄要早了五六年。
起初，张琳花了四千多给轩轩配了一副离焦镜。但半年后复查，眼睛又深了50度，她只好又花三千多配了一副新的。今年年初，眼见着轩轩的近视度数越来越深，医生建议张琳，给轩轩尝试浓度为0.01%的硫酸阿托品滴眼液。
这是张琳第一次听说有药品可以用于近视防控。在她小的时候，身边近视的人并不多，除了戴眼镜，并没有其他的防控手段。上了高中后，近视的人才渐渐多了起来。
近视在国内已经成为“流行病”。据国家卫健委发布的《中国眼健康白皮书》调查结果显示，2018年全国儿童青少年总体近视率为53.6%。其中6岁儿童为14.5%，小学生为36.0%，初中生为71.6%，高中生为81.0%。“53.6%”——这意味着每两名孩子里就有一名孩子患有近视。
2018年8月30日，教育部等八部门联合印发的《综合防控儿童青少年近视实施方案》指出，近年来，我国儿童青少年近视率居高不下、不断攀升，近视低龄化、重度化日益严重，已成为一个关系国家和民族未来的大问题。
方案提出了我国防控近视实施的目标：到2030年，实现全国儿童青少年新发近视率明显下降，6岁儿童近视率控制在3%左右，小学生近视率下降到38％以下，初中生近视率下降到60％以下，高中阶段学生近视率下降到70％以下，国家学生体质健康标准达标优秀率达25％以上。
也是在这一大背景下，2019年10月，国家卫健委推出了《儿童青少年近视防控适宜技术指南》文件，首次提到了“低浓度阿托品”在青少年近视防控中的使用。该指南指出，近视儿童青少年在使用低浓度阿托品或者佩戴角膜塑形镜减缓近视进展时，需到正规医疗机构，在医生指导下，按照医嘱进行。
国家眼耳鼻喉疾病临床医学研究中心主任瞿佳说，在目前防控近视手段较少的现实下，低浓度阿托品的院内制剂已经成为延缓近视的主要手段之一，另外两个手段是每日户外活动两小时，佩戴角膜塑形镜（OK镜）或离焦镜。
“户外活动是防控近视的最佳手段。”瞿佳说，许多学校出于安全考虑，课间不允许学生出教室，在户外活动时间无法保证的现实情况下，许多家长不得不求助于医疗手段防控近视。
阿托品原是一种被用于缓解内脏绞痛的药品，多年来也被应用于眼科的散瞳验光。由全国86名眼科专家参与意见的《低浓度阿托品滴眼液在儿童青少年近视防控中的应用专家共识（2022）》一文指出，早在20世纪70年代，国际上已经出现关于阿托品滴眼液在近视防控中应用的报道。
2005年，新加坡国立眼科研究中心发布了阿托品滴眼液的临床研究结果，研究历时两年，首次将阿托品滴眼液在近视上的应用向临床试验阶段推进。研究将高浓度（1%）的阿托品滴眼液用于400名6到12岁的儿童，为期两年的临床数据结果显示，1%阿托品滴眼液能延缓77%的近视进展，证实了其在延缓亚洲儿童近视进程中的有效作用。
但由于高浓度阿托品滴眼液存在使用者严重畏光、眼部调节力下降带来的视力下滑等一系列不良反应，停药后反弹效应较强，高浓度阿托品在世界范围内并没有被广泛应用于青少年的近视防控。
转变发生在2016年。新加坡国立眼科研究中心发布了一项长达五年的阿托品滴眼液临床试验报告。该中心在400名儿童身上展开了不同浓度的阿托品滴眼液临床试验。结果显示，使用0.01%浓度的阿托品滴眼液能使近视的发展速度减慢50%，且停药后的反弹反应更轻，视觉上的副作用更少。但该试验报告也指出，在0.01%组试验的最初两年，有9.3%的儿童近视度数增长了150度，证明有一些儿童对阿托品反应不佳。
这项临床试验的完成让0.01%浓度的阿托品滴眼液成为了近视防控的主流选择，包括新加坡、日本和马来西亚等国都陆续在医院及眼科诊所开始使用0.01%浓度的阿托品滴眼液。
阿托品上市之难
虽然阿托品在近视上的防控作用被认可，但阿托品滴眼液的上市之路却显得有些漫长。
公开资料显示，在国内，从2005年到2018年，陆续有多家企业申报阿托品滴眼液的临床研究均未获批或是获批后三期临床试验因未知原因没能完成。
国际上，即便是在低浓度阿托品滴眼液的临床试验上做出重大突破的新加坡国立眼科研究中心，其低浓度阿托品制剂也仍未正式上市。最新进展是，该中心研制的低浓度阿托品制剂“Myopine”于2018年10月30日首次获得新加坡卫生科学局批准，在新加坡各个医院及近视诊所进行临床使用，截至目前，该制剂仍处于三期临床试验阶段。
直到2021年9月，全球第一款明确用于缓解儿童近视发展的低浓度阿托品滴眼液才在澳大利亚获批上市。而包括美国等国家研制的低浓度阿托品滴眼液仍处于三期临床试验阶段。
国内率先打开局面的则是沈阳兴齐眼药。2019年1月，兴齐眼药旗下的沈阳兴齐眼科医院拿到《医疗机构制剂注册批件》，获准以院内制剂的形式配置浓度为0.01%的阿托品滴眼液。
院内制剂，指的是医疗机构根据本单位临床需要，经批准而配制、自用的固定处方制剂。目前，国内以院内制剂形式配置低浓度阿托品滴眼液的医院共有十余家。
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科教授褚仁远介绍，院内制剂是由各个医院的药剂科配置，主要用于医院的临床试验。与上市的药品不同，院内制剂需要经过国家或是省级药品监督管理局批准，并得到医疗机构的伦理委员会同意后才能配置，且只能供医院临床试验使用，不能在市场上售卖。“在开具院内制剂后，医院也要定期联系患者回访使用效果及是否有副作用，形成临床研究报告。”
在使用院内制剂进行临床试验的同时，国家药监局也同意兴齐眼药开展延缓儿童近视进展的药品临床试验。国家药物临床试验登记与信息公示平台显示，截至目前，有9个适应症与近视相关的阿托品滴眼液临床试验正在进行，其中兆科眼科、兴齐、参天、欧康维视和成都盛迪（恒瑞医药子公司）等企业已经进行到三期临床阶段。
一款创新药的申请流程，需完成药学、药理毒理学和药物一、二、三期临床试验等相关研究工作，才能申请上市注册。而三期临床试验是药物治疗作用的确证阶段，是为药品注册申请获得批准提供依据的关键阶段。
兆科眼科总裁兼首席科学官柳烈奎博士表示，低浓度阿托品滴眼液上市的主要难点在于它的不稳定性，药品有效期短。柳烈奎称，出于商业化考量，一款药品的保质期过短（如少于6个月），较难达到一般药房的进货要求。“药房本身的营商压力大，所以大家不会销售很短的保质期药品。”
柳烈奎表示，国内外多家企业仍在三期临床试验阶段，即便是国外起步较早的药企，也是在2017年才正式开展试验。而兆科眼科正在进行的两项三期临床试验，受试者已经入组完毕，有望成为中国延缓儿童青少年近视加深最先上市药物之一。
8月23日，沈阳兴齐眼药公司临床试验负责人顾红表示，兴齐阿托品滴眼液的三期临床试验正在进行中，具体进展不方便透露。
中山大学中山眼科中心教授杨晓参与了国内几家药企关于低浓度阿托品滴眼液的三期临床试验。她指出，按照国家药监局药审中心于2020年12月发布的《控制近视进展药物临床研究技术指导原则》，一款控制近视进展的药物在三期临床试验上至少需要经过两年的有效性考察和一年的停药观察期，加上前后一二期的临床试验、儿童入组的时间以及药品报批时间，“我们算下来，这类药品完成注册的时间要花七八年。”
争议“院内制剂+互联网医院”
在王蕾看来，尽管阿托品滴眼液尚未正式上市，但是儿子的近视“等不起”了。她说，儿子今年才十岁，近视度数已经达到一百多度，戴了一年的OK镜后，度数还在不断增长。在使用阿托品三个月后，视力和眼轴的增长都控制住了。因此，她打算长期给儿子滴下去。
“也许我们能等，但孩子的眼睛没法等。”王蕾说。
2019年12月，沈阳兴齐眼药发布公告称，沈阳兴齐眼科医院收到由沈阳市卫生健康委员会颁发的《医疗机构执业许可证》，具备开展互联网诊疗工作的能力与条件。之后，兴齐眼药推出了“院内制剂+互联网医院”的模式，以互联网诊疗的形式开具院内制剂。
除兴齐眼药外，爱尔眼科、何氏眼科、欧普康视等企业均采用该模式在旗下互联网医院销售阿托品滴眼液院内制剂。
这一模式，也让低浓度阿托品滴眼液院内制剂的销售方式是否符合规定陷入不断的争议中。
国务院法制办公室于2015年1月26日发布的《医疗机构制剂注册管理办法（征求意见稿）》指出，医疗机构制剂只能在本医疗机构内凭执业医师或者执业助理医师的处方使用，不得在市场上销售或者变相销售医疗制剂。而国家卫健委发布的《互联网医院管理办法（试行）》仅有针对互联网诊疗不得开具麻醉药品、精神药品等特殊管理药品的处方规定，关于院内制剂是否可通过互联网医院开具，上述管理办法中并无具体条例。
网上曾有声音质疑：如果通过互联网医院就能实现将院内制剂卖到全国各地，为什么还要费劲做药品注册？
在褚仁远看来，药监部门要批准一款药品的上市，需要有严格的依据。只有当一款药品被正式批准为商品后，网络上才可以售卖。互联网医院售卖的形式，容易让药物出现滥用的情况。“目前各个医院的生产，都是只提供给临床研究使用。”
而瞿佳则认为，“院内制剂+互联网医院”的销售模式并没有违规行为。他认为，目前各个医院所开具的院内制剂阿托品，是在省级药品监管部门的严格审核之下制作生产，而互联网医院的售药流程也有严格规定。在开具阿托品滴眼液后，医院的临床研究也会密切跟踪试验者的使用情况，“尤其是疫情期间，互联网医院起了很大的作用。”
关于此次互联网医院停售阿托品事件背后的原因，讨论最多的，是互联网医院的整改。今年5月9日，国家药监局公开征求《中华人民共和国药品管理法实施条例（修订草案征求意见稿）》意见，其中，第八十二条有关药品网络销售的管理条例指出，销售药品应当是药品上市许可持有人持有的品种或者是药品经营企业许可经营的品种。根据该条例，尚未上市的低浓度阿托品滴眼液无法再在互联网医院上售卖。
针对互联网停售事件，8月4日，兴齐眼药在其投资者互动平台上回应称，“目前公司主营业务健康运转，关于医疗机构制剂，患者如有需要可至兴齐眼科医院线下实体医院处方。”
瞿佳认为，互联网医院售卖的突然停止，让原本按照规范开具和使用阿托品的医生和家长有些不知所措。在他看来，因低浓度阿托品所针对的是青少年群体，且使用时间较长，通常要持续使用至16岁，“国家层面采取慎重的态度是对的”。但他也不无担心：正规的渠道暂停销售，不正规的渠道不免泛滥。“线下线上以高价非法倒卖的我们都有看到，甚至还有改了名字叫‘安托品’的。”
瞿佳表示，出于适应症不同的原因，部分孩子对阿托品滴眼液的使用没有明显的反应，“但对于医生和家长而言，总要有几个方法可供选择。”
“目前来看，互联网医院的审核都是到位的，在开药之前会有医生进行评估，确定孩子的年龄和情况是否适合使用阿托品。”杨晓认为，应把正规的互联网医院和不正规的网络售卖区分开。“一些不正规的互联网海淘不需要处方和医生评估，这些才是要规范的购买渠道。”
杨晓介绍，新加坡、美国等国家在低浓度阿托品这类非注册类药品的使用上，用药风险由开具药品的医生来承担，对于一些急需使用但又未上市的药品来说，这样的方式相对灵活。在中国，药品的使用风险主要由药监局来承担，在审批上更为谨慎，但也容易出现“一刀切”的情况。
在互联网医院停售阿托品以后，杨晓所在的医院没有制作院内制剂，杨晓只能采用其他方式防控少儿近视。“效果没有联合使用阿托品那么好。近视防控的时间也就是儿童成长的几年间，希望能有合规的途径让临床医生能尽快合理使用起来，”杨晓说。
北京大学人民医院眼视光中心主任医师王凯也表示，阿托品能控制近视是有明确的循证医学证据的，“而且证据等级非常高。”在近视低龄化愈演愈烈的当下，低浓度阿托品也成为全国眼科门诊医师防控近视的主要手段之一。
他同时认为，近视防控是一个综合的问题，不能只靠阿托品等单一手段。“包括用眼习惯、坐姿、用眼的距离、室内光线的亮度、户外活动的时间、阿托品等，需要有综合的手段才能控制住。如果只用阿托品，其他方面都不注意，也没法控制近视。”
互联网医院的渠道被关停后，张琳数了数家中的低浓度阿托品滴眼液还剩一盒半，“还能坚持一个多月。”她考虑过，要不从北京特地到沈阳兴齐眼科医院去买？但又觉得，这种方式的时间和金钱成本太高，“代价太大。”即便代购存在一定的风险，张琳还是在四处打听，希望能找到相对靠谱的代购。谈起更长远的打算，张琳期待着，低浓度阿托品滴眼液能早日上市，自己可以用合规的方式购买到阿托品滴眼液。
自从女儿芊芊检查出近视后，高蕊便一个个告知身边有孩子的朋友：如果出生后还没有检查眼睛，一定要立即带他们去检查。过后高蕊还要不停追踪朋友们的检查进展。她把这当作是自己没有早些关注孩子眼部健康的某种补偿。“如果当时有人在孩子三四岁的时候不厌其烦地告诉我，应该特别关注她的眼部健康，给她建立档案，不停地去追踪，也许我会更关注，也许她也不会在8岁这样的低龄就近视。”
女儿近视后，高蕊觉得自己做了所有能做的事：她先是把家里的灯全换成了护眼灯，把家里芊芊看书会用到的桌子全换了位置，换到对着窗台的地方，一抬头，就能看见外头的树。
之后，她又停了芊芊所有的课外补习，周六周日到户外野餐、骑行，一整个寒暑假都带着芊芊到户外滑雪或是打网球。即便是上学的中午，高蕊也让芊芊回家吃饭，借着回家路上的几分钟步行距离，能看看户外放松一下眼睛。
每一次复查，高蕊自己对照着医院验光的数据，整理出芊芊的眼轴长度、屈光度、眼压、裸眼视力，不厌其烦地把数据输入手机里。她计划，若是阿托品滴眼液对女儿长期有效，她打算让她一直用到成年。
即便如此，高蕊知道，一旦自己有所松懈，芊芊眼睛的度数会不可逆转地深下去。她为此做好了准备：要和近视打一场持久战。
